DEMANDE POUR UN KIT BUVARD DE DÉPISTAGE
Civilité *
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Demande de dépistage
Après avoir été informé(e),
je demande à l’association SAFE la prescription et
la fourniture d’un kit buvard de dépistage pour les maladies suivantes :
Tests souhaités *
Anonymat
Le kit buvard peut être prescrit de manière anonyme, avec un simple identifiant.
Si vous souhaitez un dépistage anonyme, cochez la case ci-dessous :
Dépistage anonyme
Précision éventuelle
* Champs obligatoires
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